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urlCUP - Clinique universitaire de psychologie

Constitution des dossiers

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Les dossiers doivent demeurer en tout temps dans les locaux de la Clinique, soit avec les intervenants ou dans les casiers réservés à cet effet au local E-309 (voir section 2.2.2 – Salle de dossiers).
IL EST FORMELLEMENT DÉFENDU DE TRANSPORTER LES DOSSIERS DES CLIENTS À L'EXTÉRIEUR DE LA CLINIQUE.
Ceci inclut toute documentation confidentielle qui se retrouve au dossier ou qui serait associée au client (notes, lettres, protocoles de tests, rapports externes).


Comme prescrit par le Code de déontologie, le dossier d'un client doit toujours refléter l'ensemble des activités réalisées du début à la fin des services. Il doit nécessairement comporter les éléments suivants :

Note
  • La fiche d'inscription
  • Les notes d'évolution à la suite de chaque interaction avec le client, signées par l'intervenant
  • Les divers formulaires d'autorisation :
      • Formulaire de consentement éclairé
      • Autorisation pour l'obtention d'informations
      • Autorisation pour la transmission d’informations
  • Le rapport d'évaluation
  • Autres rapports rédigés dans le contexte des suivis thérapeutiques
  • S'il y a lieu, les données brutes telles que les protocoles de tests, les dessins, etc., placées dans une enveloppe scellée avec la mention « Confidentiel » et « À l'usage exclusif d'un psychologue ». Vous devez indiquer aussi sur l'enveloppe le nom, le prénom et le numéro du dossier de votre client.
  • Toute correspondance reçue ou envoyée concernant le client (lettres, cartes de souhaits, etc.). Celle-ci devra être placée dans une enveloppe scellée avec la mention « Données obtenues d’un tiers ».



Les formulaires de la CUP sont mis à votre disposition dans le local de dossiers E-309 (formulaires de consentement, autorisations de transmettre l’information, notes d’évolution, attestation de présence, etc.). N’hésitez pas à informer le secrétariat s’il manque des exemplaires. Ces formulaires sont également disponibles au secrétariat et à la testothèque de même que sur Studium (fil d’Ariane : PSY-CUP/Stages – Clinique universitaire de psychologie (Montréal)/Rencontres clients/Dossiers clients/Formulaires).

Instructions pour les dossiers en « Intervention psychologique – Enfants » et « Thérapie de couple ».

Il est important de faire des dossiers physiques séparés lorsque les parents sont vus parallèlement à l’enfant en coaching parental. Il en va de même des couples, si l’un des membres du couple est suivi en individuel parallèlement avec le suivi de couple, un dossier individuel doit être créé au secrétariat.

Au moment où il est convenu d’une première séance de coaching parental ou d’une première séance individuelle pour l’un des conjoints, la démarche à lancer est la suivante :

Note
  • Obtenir du titulaire du dossier à créer son nom complet, sa date de naissance, son adresse à domicile et au moins un numéro de téléphone avec l’autorisation de laisser des messages vocaux O/N.
  • Communiquer le tout au secrétariat pour faire ouvrir le dossier et obtenir son numéro.
  • Lors de l’émission du tableau hebdomadaire de rendez-vous, indiquer les deux séances distinctes avec les numéros de dossiers appropriés et les stagiaires qui recevront chacun d’entre eux.
  • Passer récupérer ce nouveau dossier physique. Celui-ci aura la structure suivante :
    • Entrevue initiale (la même que celle du dossier de l’enfant ou du couple) comme point de départ.
    • Formulaire de consentement distinct à faire signer lors de la première visite.
    • Notes d’évolutions distinctes portant le numéro de dossier nouvellement obtenu.


Rédaction du rapport psychologique ou neuropsychologique

Le droit des clients d'avoir accès à leur dossier comporte des implications très concrètes quant à la rédaction des rapports et autres documents relatifs aux services rendus (p. ex., notes d’évolution). Il convient ainsi de rédiger les rapports (ainsi que toute correspondance) de façon à ce qu'ils soient compréhensibles et accessibles au client, sans risque de préjudice. Il s'agit en fait d'écrire le rapport en utilisant les mêmes termes que nous employons lorsque nous communiquons nos conclusions et recommandations. Vous pouvez consulter un exemple de modèle de rapport psychologique et les explications concernant le contenu de celui-ci sur StudiUM. Des exemplaires papier sont également disponibles à la testothèque avec les formulaires pour les dossiers clients.


Fermeture du dossier

À la fermeture du dossier, il est essentiel de s’assurer que tous les éléments énumérés à la section 2.2.1 sont bien présents au dossier. Par ailleurs, l’intervenant se doit de retirer toute information non essentielle du dossier; dans la plupart des cas, il est préférable de retirer et de détruire toute information au dossier qui provient de l’externe ou qui n’a pas été produite à la Clinique (p. ex. : rapports du médecin, rapports antérieurs). Il est essentiel de retirer et de détruire toutes informations qui ne font pas partie du dossier officiel (p. ex. : notes personnelles et brouillons). Nous vous demandons de remettre tous les documents confidentiels que vous voulez détruire au secrétariat.

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